En los años ochenta, tratar ciertas alteraciones del ritmo cardíaco después de un infarto parecía una forma razonable de prevenir la muerte súbita. Muchos sobrevivientes presentaban extrasístoles ventriculares: latidos prematuros cuya frecuencia se asociaba con un mayor riesgo de morir. La hipótesis resultaba convincente: si esos latidos anunciaban peligro, suprimirlos podía ofrecer protección. Fármacos como la encainida y la flecainida lograban reducirlos de manera marcada, y el registro Holter permitía comprobarlo. La intervención conseguía el efecto buscado. Faltaba saber si ese efecto ayudaba a vivir más.
El mecanismo
El ensayo CAST puso a prueba ese salto. Los pacientes cuyas extrasístoles habían respondido al tratamiento fueron asignados al azar a continuar con el fármaco o recibir placebo. En 1989 se suspendieron las ramas de encainida y flecainida. Tras un seguimiento promedio de diez meses, el desenlace combinado de muerte por arritmia o paro cardíaco no fatal había ocurrido en el 4,5 % del grupo tratado y el 1,2 % del grupo placebo: un riesgo relativo estimado de 3,6.
La reducción de extrasístoles era real. El error estaba en asumir que podía representar el beneficio completo del tratamiento. Un indicador asociado con el riesgo no se convierte automáticamente en un sustituto válido de la supervivencia cuando se lo modifica con medicamentos. El monitor registraba correctamente una mejoría parcial. La interpretación le atribuía una garantía que no podía ofrecer.
Para profundizar
ACCORD expuso una tensión similar: la estrategia intensiva bajó más la glucosa, pero aumentó la mortalidad. Ambos casos obligan a distinguir el éxito sobre un indicador del balance de beneficios y daños de una intervención.
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